Emofilia: notizie mediche

Esplorando la profilassi in emofilia

Intervista al prof. Alessandro Gringeri, professore Associato di Medicina Interna presso il Centro Emofilia e Trombosi “A. Bianchi Bonomi” di Milano e membro dell’Associazione Italiana Centri Emofilia.
Il nostro giornale intende iniziare a trattare, con questa intervista, l’argomento della profilassi come approccio terapeutico ottimale per l’emofilia, con lo scopo anche di avvicinarsi alla profilassi del paziente emofilico con inibitore. Non a caso abbiamo scelto Alessandro Gringeri ricordando quanto ha avuto occasione di affermare al Congresso della World Federation of Haemophilia di Istambul lo scorso anno: “I pazienti con inibitore necessitano della profilassi quasi di più di quelli senza inibitore”. Prof. Gringeri, cosa pensa della profilassi nella terapia dell’emofilia? Cosa si può pensare di una terapia che fornisce all’emofilico quel fattore che gli manca? perché darglielo soltanto quando ha l’emorragia e non regolarmente prima che si manifesti un’emorragia? Certamente l’ostacolo maggiore è rappresentato dall’accesso venoso poichè si devono fare molte infusioni endovenose settimanali. Un’altra considerazione purtroppo da fare prima di raccomandarlo per tutti indiscriminatamente è quella del costo, gravoso nel bambino, diventa ancor più alto nell’adulto. D’altra parte la logica vuole che se ad un paziente manca il fattore dobbiamo darglielo costantemente e regolarmente. L’obiettivo fondamentale della buona medicina è legato alla prevenzione. Nel paziente con emofilia, si possono verificare gravissime emorragie, come per esempio quelle cerebrali: sono rare fortunatamente, ma possono essere mortali; la profilassi permette di azzerare praticamente questo rischio., Quelle invece più frequenti, le emorragie articolari, oltre ad essere estremamente dolorose, distruggono progressivamente ed inesorabilmente le articolazioni, rendendo così il paziente invalido per tutta la vita. La profilassi può assicurare, se iniziata tempestivamente articolazioni sane e normalmente funzionanti. Senza parlare poi dei costi che l’artropatia emofilica comporta, non foss’altro per la necessità di interventi chirurgici, che, comunque, non “rimettono a nuovo”. Restituiscono sì una discreta funzionalità ed autonomia, ma dopo un lungo e costoso calvario. Non dimentichiamo poi la fisioterapia che comporta ulteriori lunghe assenze dal luogo di lavoro o da scuola e tanto impegno da parte del paziente. Il costo della profilassi, sia umano che economico, può prevenire tutto questo Terzo obiettivo, ma non ultimo per importanza, anzi determinante, è mantenere un’elevata qualità della vita nel paziente affetto da emofilia. Chi fa la profilassi ha prospettive di vita assolutamente “normali”, fatta esclusione di “qualche buco in più”. Chi invece non la fa e preferisce aspettare a trattarsi quando arriva l’emorragia, oltre ad essere esposto ai rischi sopra citati, vive in una condizione di stress ed incertezza; infatti, l’emorragia può arrivare in qualsiasi momento, con la necessità di doversi trattare dovunque il paziente si trovi (se si è capaci ed autorizzati a farlo), dovendo comunque sempre portarsi sufficienti quantità di prodotto o dovendo rimandare il trattamento, con aumento di dolore e di problemi per l’articolazione colpita. *** Quanto è diffusa nel nostro Paese la profilassi? Nei bambini abbiamo probabilmente raggiunto circa l’80%. Se invece parliamo di una vera e propria “profilassi primaria”, iniziata cioè entro il secondo anno di vita o con la prima emorragia, dubito che si sia raggiunto il 40%. Infatti, non viene iniziata purtroppo come dovrebbe essere. Le resistenze oggi esistenti spesso dipendono anche dal non convincimento da parte dei medici stessi sulla necessità di una profilassi precoce, condizionando così le famiglie che hanno paura di questo “buco” ripetuto costantemente. Negli adulti invece, la profilassi viene praticata in circa il 40% dei pazienti con emofilia grave, trattandosi frequentemente di profilassi di breve durata. *** Come ci poniamo nei confronti dei Paesi europei, quelli per intenderci, occidentali e più avanzati nella cura? In Svezia ed in Germania tutti i bambini si sottopongono ormai alla profilassi primaria, là dove noi raggiungiamo a fatica il 40%. Per la profilassi secondaria il nostro 80% si colloca nella media dei paesi mediterranei, ma la resistenza purtroppo esiste ancora da parte delle famiglie e, purtroppo, come già detto, da alcuni medici i quali preferiscono attendere, senza pensare che un paio di emorragie improvvise a breve scadenza nella stessa articolazione significano già una compromissione dell’articolazione stessa. Il concetto di profilassi quanto è importante e come si applica a chi sviluppa l’inibitore? Le emorragie nell’emofilico con inibitore sono più difficili da curare perché gli agenti bypassanti e faccio due esempi, il FEIBA ed il Novoseven, sono sì efficaci ma non lo sono sempre o comunque non lo sono come la terapia con Fattore VIII o IX nel paziente senza inibitore. A quel punto abbiamo emorragie non solo più difficili da trattare, ma anche più gravi perché sanguinano di più e più facilmente anche a livello cerebrale. Quindi, prevenire l’emorragia, in questi pazienti è ancora più necessario. Attendere che l’emorragia si verifichi, sapendo di avere l’inibitore, significa fare un trattamento che magari non funziona, ripeterlo sperando in una risposta, magari cambiando prodotto e dosaggio ottenere per sperare di ottenere risultati apprezzabili, tutto con tanto dolore e, in questo caso possiamo ben dirlo, con costi elevatissimi. C’è un recente studio che avrebbe dimostrato come in emofilici adulti con inibitore, la profilassi costerebbe meno che non il trattamento a domanda in pazienti con frequenti sanguinamenti. Il problema è che per questi pazienti la profilassi è più difficile, non ancora pienamente autorizzata e oltremodo costosa. Torniamo però ai bambini quando sviluppano l’inibitore. In due anni di terapia di induzione dell’immunotolleranza magari riescono ad eliminare l’inibitore (alcuni prima). Ma durante questo periodo però, purtroppo, sanguinano e le articolazioni ne soffrono. Che fare? Devono assolutamente fare la profilassi. *** Lei ha parlato di “immunotolleranza” per coloro che sviluppano l’inibitore. Può chiarire di che cosa si tratta? È la terapia di scelta per cercare di eliminare l’inibitore ed è sostanzialmente basata sulla somministrazione di alte dosi di fattore, tutti i giorni o a giorni alterni, per dar modo all’organismo di “abituarsi” alla presenza del fattore stesso, cosicché non lo veda più come un’agente “esterno o nemico”, accettandolo, tollerandolo. In pratica il sistema immunitario viene abituato alla presenza di questa proteina, verso la quale aveva sviluppato anticorpi in quanto estranea; infatti, specie nell’emofilico grave quella proteina non c’è “normalmente”. Si tende così ad indurre il sistema immunitario ad una sorta di autoregolazione o ad esaurirsi. È infatti un vero e proprio esaurimento dell’azione del sistema immunitario contro il fattore che originariamente non esisteva. Per questo motivo si usano vari schemi e vari prodotti, tutti chiamati in causa per essere più o meno efficaci di altri. L’evidenza maggiore presentata dalla letteratura scientifica è che l’alto dosaggio (cioè 200 unità per Kg di peso corporeo tutti i giorni) è più efficace dosaggi odi dosaggi più bassi o somministrati a giorni alterni. Attualmente comunque c’è uno studio in corso che sta valutando i differenti dosaggi e i differenti prodotti. E qui andiamo in quella che noi definiamo ancora una nota dolente perché lo studio scientifico, che deve dare risposte sicure, richiede tempo, denaro ed una grande partecipazione volontaria da parte dei pazienti. Posso ancora una volta affermare che sono sempre loro che scriveranno la loro storia *** Tornando alla profilassi; com’è la situazione in Italia allo stato attuale e cosa eventualmente si dovrebbe fare per migliorarla? Dobbiamo continuare ad insistere sulla profilassi nei bambini, da continuare eventualmente nell’età adulta e in coloro che sviluppano l’inibitore. Insisto perché nel nostro Paese siamo soggetti al cosiddetto “analfabetismo di ritorno” e cioè: una cosa che è stranota alla fine si dà per scontata: un esempio eclatante viene dall’adozione di sistemi di sicurezza nei rapporti sessuali per prevenire l’infezione da HIV. La profilassi deve essere primaria, ed insisto su questo e lo ribadisco: PRIMARIA, cioè entro il secondo anno di vita, quanto le articolazioni sono ancora intatte. Su questo dobbiamo insistere perché siamo, purtroppo, ancora distanti da questa convinzione. Si può iniziare magari con una dose settimanale per preparare il bambino e la famiglia a questa procedura; poi si passa a due volte e poi a tre alla settimana, poi a giorni alterni. In Svezia, addirittura, la profilassi primaria consiste in una iniezione giornaliera, perché è stato notato che la copertura è maggiore ed il consumo è minore. Se poi consideriamo che in futuro ci saranno prodotti con una emivita più lunga, forse non ci sarà più la necessità di così tante iniezioni. Ma avere già inioziato la profilassi diventa ancora più importante. Questi prodotti si stanno già studiando e fra non molto inizierà la sperimentazione sui pazienti. Sembrano promettenti ma consideriamo che dovranno trascorrere ancora dai due ai quattro anni di sperimentazione prima di averli a disposizione. E qui, devo dire che, a mio parere, verrà probabilmente a decadere la necessità della terapia genica, che abbiamo visto potrebbe comportare rischi ed effetti collaterali. Oggi abbiamo già prodotti efficaci e sicuri. La terapia genica ha un senso soltanto in quelle patologie che non hanno nessuna possibilità di cura. Potendo poi infondersi soltanto una volta o due al mese, la profilassi diventerebbe ancora meno gravosa. Inoltre si sta anche studiando la possibilità di somministrazioni diverse, sia per via sottocutanea ed anche per via orale.